Eine Binsenweisheit: Einhaltung der Leitlinie und das „know how“ führen zum Erfolg!

Der Fall fängt einfach an und wird zur Katastrophe: ein 68-Jähriger erleidet eine massive rektale Blutung nach einer 12-fach Prostatastanzbiopsie. Konservative Maßnahmen reichen nicht aus – nach 3 Tagen wird chirurgisch interveniert: transanal kann die Blutung nicht behoben werden – es wird konvertiert „nach Sicherstellung der Blutstillung ist die Anlage eines Descendostomas erforderlich“. Im Arztbrief wird eine „Kontinuitätswiederherstellung in einem ½ Jahr“ empfohlen.

Gutachterlich wird immer die Indikation zu dem Eingriff bewertet – also hier: War die Prostatabiopsie indiziert? Was sagt die Leitlinie dazu: „Im Rahmen der Früherkennung soll eine Prostatabiopsie bei Vorliegen von mindestens einem der folgenden Kriterien empfohlen werden: kontrollierter PSA-Wert von ≥ 4 ng/ml bei der erstmaligen Früherkennungskonsultation unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren“.
Der PSA-Wert Verlauf bei dem Patienten:

- 36 Monate vor Biopsie: 4,2
- 32 Monate vor Biopsie: 4
- 26 Monate vor Biopsie: 3,3
- vor Biopsie nur ein Wert: 5,8 bei unauffälligen rektalen Tastbefund.

Ergo:   Leitlinie nicht eingehalten!

Ein weiterer Punkt bei der Begutachtung ist die Frage, ob der Eingriff „lege artis“ durchgeführt wurde? Die pathohistologische Aufarbeitung ergab, dass in nur 7 der 12 Prostatabiopsiezylinder Prostatagewebe vorhanden war! Im Grundkurs der UROSONOGRAPHIE des Arbeitskreises „Bildgebende Systeme“ der DGU lehren wir, dass die Biopsienadel nach Einstich zur Prostata nicht mehr axial korrigiert werden darf, da es zur Verletzung des Rektums kommen kann – hier hat sicher ein Kollege die Prostatabiopsie ausgeführt, der wenig Erfahrung hatte – war aber auch ein Erfahrener zugegen, der ihn angeleitet hat?

Schließlich rückt gutachterlich immer die Frage der Aufklärung in den Fokus. Wurde hier richtig aufgeklärt? Der Patient hat zu Protokoll gegeben: „hätte ich diesen Verlauf geahnt, hätte ich niemals der Probenentnahme zugestimmt“.

Also: Was muss aufgeklärt werden? Auch seltene Komplikationen? …alle?

• Chancen
• eingriffsspezifische Risiken
• Behandlungsziel
• Nutzen für den Patienten
• Alternativen
• „wenn davon ausgegangen werden kann, dass diese einem medizinischen Laien nicht aufgrund von Allgemeinwissen bekannt sind“¹
• Rechtsprechung: „kann über sehr seltene Risiken aufzuklären sein, sofern diese im Falle ihrer Verwirklichung die Lebensführung schwer belasten und trotz ihrer Seltenheit für den Eingriff spezifisch, für den Laien aber überraschend sind“
• ab Risikohäufigkeit: 
  - BGH: 0,5 - 1 %
  - Brandenburg: 0,7 %
  - OLG Stuttgart: 0,1 %²

Der rechtliche Kommentar - RA Dr. Oliver Pramann

Die rechtliche Bewertung der Frage einer möglichen Pflichtverletzung des Behandlungsvertrages ist notwendigerweise immer eng mit der medizinischen sachverständigen Bewertung verwoben. So ist rechtlich sicherzustellen, dass im Rahmen der Behandlung der fachärztliche Standard gewährleistet wird. Die Antwort auf die Frage, was aber zum fachärztlichen Standard gehört, benötigt medizinische Expertise. Beides ist für die Frage der Haftung von besonderer Bedeutung. Hierbei haben Leitlinien besondere Relevanz. Sie bilden den Standard ab, auch wenn sie ihn nicht eigens begründen.

Der vorliegende Fall wirft ein weiteres Schlaglicht auf eine rechtliche Besonderheit bei Behandlungen durch nicht hinreichend qualifizierte Behandelnde. § 630 h Abs. 4 BGB sieht vor, dass vermutet wird, dass die mangelnde Befähigung für den Eintritt der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit ursächlich war, wenn ein Behandelnder für die von ihm vorgenommene Behandlung nicht befähigt war. Hieraus kann sich im Haftungsfall ein beweisrechtliches Problem ergeben. Der Patient müsste beweisen, dass der Behandelnde nicht befähigt war. Dann müsste der Behandelnde wiederum beweisen, dass die mangelnde Befähigung gerade nicht für den Schaden ursächlich war. Dies wird in der Praxis regelmäßig nur schwer zu beweisen sein.

Häufig wird in Haftungsprozessen auch die Aufklärungsrüge erhoben, wie auch hier. Der Patient meint, der hätte der Probenentnahme niemals zugestimmt, wenn der den Verlauf geahnt hätte. Hierbei handelt es sich natürlich um eine ex post Betrachtung des Verlaufs.

Zwei Punkte sind interessant. Zum einen stellt sich die Frage, ob überhaupt über das verwirklichte Risiko hätte aufgeklärt werden müssen. Der Behandelnde muss über die wesentlichen Umstände aufklären, die vom konkreten Fall abhängen. Er muss „im Großen und Ganzen“ wissen, worin er einwilligt. Was die spezifischen Risiken betrifft, muss der Behandelnde auch über seltene Risiken aufklären, wenn die bei Verwirklichung die Lebensführung des Patienten schwer belasten und trotz ihrer Seltenheit für den Eingriff spezifisch sind und für den Laien überraschend. Konkrete Vorgaben im Sinne eines festen Zahlenverhältnisses zwischen Komplikationsdichte und Aufklärungspflicht werden von der Rechtsprechung so nicht vorgegeben.

Der zweite Aspekt ist die sogenannte hypothetische Einwilligung. Hier kann der Behandelnde einwenden, dass der Patient ohnehin eingewilligt hätte, auch wenn die Aufklärung mangelhaft war, z. B. wegen einer Notfallsituation. Die Aufklärungsrüge geht dann ins Leere.

Quellen

¹ BGH (1984) NJW: 1397.
² Parzeller M (2007) Dtsch Arztebl 104(9):A-576.