Juristsische Fallstricke in der Urologie: Kann‘s denn auch mal ein wenig konkreter sein!??
In unserem aktuellen Fall mit Prof. Dr. Enzmann erfahren Sie, wie Fehler bei der Verlaufsbeobachtung zum juristischen Fallstrick werden können.
… ein Gutachter plaudert
Der Fall
Ein 26-ig Jähriger stellt sich ambulant beim Urologen vor:
„Wiedervorstellung mit bekannter Hydrocele … mehr als faustgroß links … empfehle weiter OP"
In der Klinik „Hydrocelenresektion nach WINKELMANN … Eingriff erfolgte am 23.03. komplikationslos … intraoperativ eingelegte Drainage am 4. postoperativen Tag entfernt … körperliche Schonung, konsequentes Hochlagern & kühlen des Scrotums empfohlen“.
Dokumentation aus der Krankenakte:
24.03.: "Lokalbefund: nachgeblutet, Hämatom. Hochlagern/kühlen“.
25.03.: "Drain 100 ml gefördert, großes Hämatom, Wunde selbst reizlos, Hochlagern, kühlen, Redon belassen“
26.03.: "idem zu gestern, Drain 100 gefördert, großes Hämatom, Wunde selbst reizlos, hochlagern, kühlen, Drain belassen, Patient äußert keine Schmerzen, solange er hochlagert“
27.03.: "Status idem, großes Hämatom weiterhin, Robinson hat nichts mehr gefördert – ex … ggf. Revision Montag oder in der laufenden Woche (noch zu besprechen mit dem leitenden Oberarzt) soll vorerst weiter hochlagern und kühlen“
28.03.: "Patient möchte Entlassung, da subjektiv Befund rückläufig … 10:24 Uhr keine Entlassung, morgen Demo leitender Oberarzt und Diskussion der Revision, wenn keine dann morgen Entlassung, kindskopfgroßes Hämatom linkes Hemiskrotum nach Hydrocelenresektion“
29.03.: "Oberarztvisite: großes Hämatom, Skrotum links diskret gerötet, Ø Schmerzen, Hochlagerung & Kühlung, heute Entlassung“
04.04.: Patient sucht seinen ambulanten Urologen auf
„kommt aus dem Krankenhaus. Hat dort 6 Tage gelegen wegen Hydrocele mit (angeblich) ausgeprägtem Hämatom – Patient meint „ist jetzt viel größer als vorher“ – jetzt auberginengroß, Resthämatom links … wird Revision benötigen, geht aber zum Heimatort nach M. zurück“.
14.4.: Patient - er ist Student - sucht nun den ambulanten Urologen in seinen Heimatort auf:
„wohl prolongierte stationäre Behandlung wegen skrotaler Schwellung. Zuletzt Schmerzen rückläufig, Schwellung noch vorhanden. Ø Fieber. Ø Schüttelfrost … postoperatives Hämatom im linken Hemiskrotum, dies jedoch anamnestisch eher rückläufig und ohne Entzündungszeichen.“
17.04.: Nunmehr holt der Patient den Notarzt wegen heftigen Schmerzschüben und zusätzlich Fieber:
„nach der Untersuchung führte der Notarzt das Fieber dennoch auf einen beginnenden grippalen Infekt zurück und empfahl die weitere Einnahme von Ibuprophen bei Bedarf.“
18.04.: Vorstellung beim ambulanten Urologen:
„Diagnose: beginnender grippaler Infekt … seit 2 Tagen vermehrt Schmerzen im Sitzen, nun > 38 ° C … Befund: mäßiger Druckschmerz Skrotum, der Schwellung entsprechend adäquat, sonst keine lokalen Entzündungszeichen, Glanzhaut, beginnende Fältelung linkes Skrotum, 36,6 ° C … Ibuprophen“
19.04.: Die Wunde begann zu nässen.
20.04.: Abermalige Vorstellung beim ambulanten Urologen - am selben Tag Einweisung in die urologische Klinik wegen Hodenabszess – dort: „skrotale Inzision mit Narbenexzision links, Debridement der Skrotalhöhle, Semikastration"
21.04. – 29.04.: "tägliche Spülung …Histologie: komplette Parenchymnekrose des Hodens bei Zustand nach Hydrocelenresektion“
Gutachterliche Beurteilung
Alles richtig gemacht? Mit dem Hämatom hat sich hier eine häufige Komplikation verwirklicht. Der Fall ist ex ante zu bewerten: das Hämatom hat sich gleich nach der Operation ausgebildet. Klinisch wurde die Größe allerdings ungenau beschrieben:
„faustgroß“
faustbreit = Längenmaß, das sich an der Breite der geballten Faust orientiert … entspricht etwa handbreit … etwa 10 cm.1 Ergo: die Angabe „faustgroß“ ist fast noch genau!
„auberginengroß“
Die Größe von Auberginen kann variabel sein: „Die Früchte sind vielsamige, kahle Beeren, deren Größe stark zwischen 5 x 5 und 30 x 15 cm variiert, auch die Form kann sehr unterschiedlich ausfallen, beispielsweise länglich, eiförmig, rund oder länglich-birnenförmig."2 Ergo: die Angabe „auberginengroß“ ist sehr ungenau!
„kindskopfgroß“
Der Begriff Kind: „0 – 13 Jahre“.3 Die Größenangabe ist abhängig vom Alter des Kindes, wie die Tabelle4 zeigt:
Die Kopfumfänge liegen etwa zwischen 34 und 46 cm – das macht etwa einen Durchmesser von 11 bis 15 cm – bei einem 8-Jährigen dann schon bis 54 cm : macht einen Durchmesser von 17 cm. Ergo: die Einschätzung „kindskopfgroß“ ist recht ungenau!
Und jetzt mal Hand aufs Herz: Warum denn keine Sonographie? Ist doch überall verfügbar, geht schnell und kostet nicht viel! Dann hätte man sicher den Verlauf exakter beurteilen können: wird’s nun größer - bleibt das so - oder wird’s besser? … fast zu einfach!
Zusammenfassend
Fehler:
Mangelnde Sorgfalt bei der Verlaufsbeobachtung. Es liegen keinerlei sonographische Befunde vor - nicht aus den Kliniken und auch nicht aus den urologischen Praxen.
Schaden:
Hodenverlust
Kausalität:
Ob bei wiederholten Sonographien die Indikation zu einer Revisionsoperation früher gestellt worden wäre und damit nicht zum Hodenverlust geführt hätte, bleibt spekulativ.
Der rechtlicher Kommentar - RA Dr. Oliver Pramann
Der Fall zeigt einmal mehr, dass bei der rechtlichen Beurteilung die richtigen Fragen an den Sachverständigen und die korrekte rechtliche Einordnung des möglichen Fehlers von entscheidender Bedeutung sind. Jurist und Mediziner sind hier gleichermaßen gefragt. Wie immer ist der aktuelle fachärztliche Standard maßgeblich.
Was ist rechtlich zu bewerten: Dem Behandelnden wird ein Fehler bei der Verlaufsbeobachtung vorgeworfen. Der Patient hat einen Hoden verloren. Es lagen keine sonographischen Befunde vor. Eine Bildgebung wäre aber möglich und angezeigt gewesen. Ob bei wiederholten Sonographien die Indikation hätte früher gestellt werden können bleibt spekulativ.
Wo liegt die rechtliche Besonderheit? Bei der Frage, wer was beweisen muss. Dies ist zunächst immer der Patient. Und zwar geht es um die Voraussetzungen eines Schadensersatzanspruchs: Behandlungsvertrag - Behandlungsfehler – Schaden - Kausalität von Behandlungsfehler zu Schaden.
Unter bestimmten Voraussetzungen kehrt sich die Beweislast in Bezug auf die Kausalität um. Das Gesetz hält hierzu in § 630 h Abs. 5 BGB eine Regelung bereit.
„Liegt ein grober Behandlungsfehler vor und ist dieser grundsätzlich geeignet, eine Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit der tatsächlich eingetretenen Art herbeizuführen, wird vermutet, dass der Behandlungsfehler für diese Verletzung ursächlich war. Dies gilt auch dann, wenn es der Behandelnde unterlassen hat, einen medizinisch gebotenen Befund rechtzeitig zu erheben oder zu sichern, soweit der Befund mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein Ergebnis erbracht hätte, das Anlass zu weiteren Maßnahmen gegeben hätte, und wenn das Unterlassen solcher Maßnahmen grob fehlerhaft gewesen wäre.“
Im Fall oben stellt sich die Frage nach einem sogenannten Befunderhebungsfehler. Hat der Behandelnde Befunde fehlerhaft nicht erhoben? Wenn dem so ist, muss zusätzlich die Frage gestellt werden, ob sich bei korrekter Befunderhebung ein Ergebnis gezeigt hätte, welches Anlass zu weiteren Maßnahmen gegeben hätte. Wenn der Behandelnde hierauf hätte reagieren müssen, dies nicht getan hat und dies für einen Arzt dieses Fachgebiets nicht mehr verständlich ist (grober Behandlungsfehler), tritt folgende Rechtsfolge ein. Der Arzt muss beweisen, dass der Schaden nicht auf den Fehler zurückzuführen bzw. äußerst unwahrscheinlich ist.
In der Praxis treffen wir auf Fälle, bei denen der Befunderhebungsfehler zum Diagnoseirrtum abgegrenzt werden muss. Das kann der Fall sein, wenn Befunde aufgrund fehlerhafter Diagnose falsch interpretiert werden und dann (weitere) Befunde nicht erhoben werden. Kurzum bewertet der Arzt bei einem Diagnosefehler vorhandene Befunde falsch und bei einem Befunderhebungsfehler werden fehlerhaft Befunde nicht erhoben. Dann wird keine Beweislastumkehr eintreten - es sei denn, der Diagnosefehler ist ein grober Fehler, dann erfolgt die Umkehr aber auf einer anderen rechtlichen Grundlage.
Des Weiteren wird die unklare Größenangabe und -beschreibung zu bewerten sein. Es stellt sich die Frage, ob es sich hierbei um ein Dokumentationsversäumnis handelt. Sicher liegt keine lückenhafte Dokumentation vor. Die Aufzeichnung der Größenangaben ist aber unklar und nicht präzise. Wenn die weitere Behandlung hiervon abhängt, Missverständnisse auftreten und aufgrund dessen (vermeidbare) Fehler entstehen, kann dies zu einem Haftungsfall führen.
